*Tórax

El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplácnicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.





Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por las costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal. La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra
manera podrían lesionarlos.


La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. Además, el último par de costillas es denominado flotante, ya que solo está unido a las vértebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo.









*En la Inspección, debemos tomar en cuenta:
-Si hay deformidad torácica
-El esternón
-Movimientos inspirados
-Presencia de latidos
-Si existe desviación de la columna (viendo la espalda)
-Si hay manchas


*Auscultación: Este es el metedodo de exploracion fisico que prevalece en el examen de torax. Aqui auscultamos:
-Ruidos del aire
-El Corazón

*Al Percutir, buscamos presencia de:
-Frémito o Thrill: es un fenómeno cardiaco que se aprecia en la palpación cardiaca. Se podría describir como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significación patológica. Se percibe mucho mejor con el tórax en espiración forzada. Puede ser:

Thrill sistólico: Que según el foco en el que se percibe es indicativo de una estenosis aórtica o pulmonar.
Thrill presistólico: Se percibe en focos de la punta y es indicativo de estenosis mitral o tricuspídea.
Thrill contínuo: Que se percibe mejor a nivel del foco pulmonar e indica una persistencia de la comunicación interauricular.*Para ubicar las lesiones, nos ubicamos en el esternón.

*Ruidos Torácicos:
Los ruidos respiratorios son los sonidos producidos por las estructuras de los pulmones durante la respiración. Los ruidos pulmonares se escuchan mejor con un estetoscopio, lo cual se denomina auscultación. Los ruidos pulmonares normales ocurren en toda el área torácica, extendiéndose hasta por encima de la clavícula y la parte inferior de la parrilla costal( Vías Respiratorias Altas).

















*La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar:
Aire o líquido alrededor de los pulmones (neumonía, insuficiencia cardíaca, derrame pleural)
Incremento del grosor de la pared torácica.
Demasiada insuflación de una parte de los pulmones (un enfisema puede causar esto)
Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones



*Existen varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:
Estertores
Roncus
Estridor
Sibilancias
Broncovesicular

-Los estertores son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
-Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.
-Las sibilancias son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
-El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira y generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta.

-Broncovesicular: Las características de este sonido están entre las de el sonido bronquial y el murmullo vesicular. Es más rudo e intenso que el sonido vesícular. No tiene intervalo silencioso.Se escucha por delante a ambos lados del esternón, y por atrás en los espacios escápulo-vertebrales (debajo de estos sitios hay tejido pulmonar y ramificaciones de los bronquios principales).
*Causas:
Bronquitis aguda
Asma
Bronquiectasia
Bronquitis crónica
Enfisema
Enfermedad pulmonar intersticial
Obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño
Neumonía
Edema pulmonar
Traqueobronquitis


*La respiración es una de las funciones vitales mas importantes, la cual no todo el mundo maneja correctamente por las condiciones de vida actuales, al respirar solemos hacerlo acelerada y superficialmente. Se dice que aprender a respirar correctamente es aprender también a vivir correctamente.
Se distinguen 3 tipos respiratorios:
-La Diafrágmatica o baja (Es una respiración esencial ya que el diafrágama es considerado como nuestro segundo corazón).
-La Pulmonar o media (Su movimiento consiste en separar las costillas y expandir la caja torácica, llenando asi de aire los pulmones, en su región media)
-La clavicular o alta (En esta respiración intentatamos levantar las clavículas al mismo tiempo que se inspira y se introduce el aire lentamente, pero sin levantar los hombros, por ello, solo la parte superior de los pulmones recibe un aporte de aire fresco)
La respiración completa combina las tres y constituye la respiración ideal.
Ahora bien, por otra parte existen diferentes tipos de respiración:
*Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.
*Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente.
*Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto).
*Bradipnea: consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales (12 inspiraciones por minuto). Respiración lenta, secundaria a trastornos como el coma diabetico, depresión inspiratoria inducida por fármacos.
*Hiperpnea: es una respiración rápida, profunda o trabajosa que aparece normalmente durante el ejercicio.
* Respiración rápida y superficial: por lo general se considera una emergencia medica. Entre las causas se encuentran:

-Asma
-EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
-Dolor torácico
-Neumonía u otra infección pulmonar.
-Embolia Pulmonar* 
Respiración de Kussmaul: se caracteriza por ser profunda y forzada, este patrón respiratorio está asociado con acidosis metabólica severa, y particularmente con ketoacidosis diabética, pero también con insuficiencia renal. Es una forma de hiperventilación que colabora con la reducción de dióxido de carbono en la sangre. En la acidosis metabólica, se inicia con una respiración rápida y superficial pero comforme se incrementa la acidosis, la respiración llega a ser gradualmente profunda, ralentiza, forzada y jadeante.


* Respiración de Chayne-Stokes: es un tipo común y extraña de respiración caracterizada por periodos alternantes de apnea e hiperpnea. Este patrón es normal en niños y ancianos durante el sueño.

* Respiración de Biot: también llamada respiración atáxica, a veces también llamado respiración del racimo, es un patrón anormal de la respiración caracterizado por los grupos de inspiraciones rápidas, bajas seguidas por períodos regulares o irregulares del apnea. Las causas incluyen depresión respiratoria y daño cerebral.











*Factores que influyen:







*Lesiones de la Pared Torácica
*Defomidades:
-Torax en Tonel
-Pecho Plano
-Pectus Excavatum
-Pecho en quilla de Vapor
*Infecciones
*Tumores

Homeostasia y Convalecencia.

*Otros Conceptos


*Homeostasia:


Representa un estado de equilibrio o constancia relativa del ambiente interno (líquido extracelular) del cuerpo, principalmente con respecto a su composición química, su presión osmótica, su concentración de iones de hidrógeno y su temperatura. También podemos definir homeostasia como la persistencia de condiciones estáticas o constantes en el medio interior del organismo que se mantiene mediante un proceso dinámico de retroalimentación y regulación.


*Convalecencia

Período más o menos prolongado que sucede a la terminación de una enfermedad y durante el cual se restablece progresivamente el funcionamiento normal de los diversos órganos y aparatos. La convalecencia no termina hasta el retorno completo a la salud.
Los pacientes que son enfemos mentales no pasan por convalecencia.
Esta empieza en el momento de la herida.
Existen cambios endocrinos en el paciente convaleciente.

Las fases de la convalecencia son:
Herida aguda
Crisis
Anabolia
Aumento de grasa

*Cáncer de Mamas.

Se refiere al crecimiento anormal y desordenado de las células de este tejido. Puede aparecer en ambos sexo pero en el femenino es mas frecuente. La edad predominante para la proliferación de este es en mujeres ente 40 a 65 años de edad.

Existen dos tipos principales de cáncer de mama:
El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo.
El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche.


En raras ocasiones, el cáncer de mama puede comenzar en otras áreas de la mama.

El cáncer de mama puede ser invasivo (esto significa que se ha propagado a otros tejidos) o no invasivo (esto significa que aún no se ha propagado). El cáncer de mama no invasivo se denomina in situ.
El carcinoma ductal in situ (CDIS), o carcinoma intraductal, es un cáncer de mama en el revestimiento de los conductos galactóforos que todavía no ha invadido tejidos cercanos. Sin tratamiento, puede progresar a cáncer invasivo.
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un marcador para un aumento del riesgo de cáncer invasivo en la misma o ambas mamas.

Muchos cánceres de mama son sensibles a las hormonas estrógenos, lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Tales cánceres tienen receptores de estrógeno en la superficie de sus células y se denominan cáncer positivo para receptores de estrógenos o cáncer positivo para RE.


Algunas mujeres tienen lo que se conoce como cáncer de mama positivo para HER2. HER2 se refiere a un gen que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las células tienen demasiadas copias de este gen, las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican más rápidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 tienen una enfermedad más agresiva y un riesgo mayor de recurrencia que quienes no tienen este tipo de cáncer.


*Características del Cáncer:

-El 80% se produce a partir de los 40 años

-Es mas frecuente en el sexo femenino

-Se presenta como un nódulo firme e Indoloro

-Retracción de la piel y del pezón

-Piel de naranja

-Flujo Hemático desde el pezón

-Adenopatía axilar y supraclavicular

-Se desarrolla en pacientes con mas preponderancia con Antecedentes Cancerígenos

-Tiene mas auge en pacientes que hallan presentado una menstruación precoz

-Se ve con mas frecuencia en pacientes con una menopausia tardía

-Con mas incremento en Nulíparas

-Posee mucha importancia en pacientes que tienen partos en una edad avanzada (por encima de 30 años)






Se realizan varios métodos para el diagnostico, entre los cuales están:


*Mamografía:

Esta ayuda a identificar la tumoración o protuberancia. Es una radiografía de las mamas que se utiliza para encontrar tumores y para ayudar a establecer la diferencia entre enfermedad no cancerosa (benigna) y cancerosa (maligna). Consiste en una exploración diagnostica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos (en dosis alrededor de 0,7 msv). Aquí se observan micro calcificaciones agrupadas.

Esta debe hacerse a partir de los 40 años de edad, cada 1o 2 años hasta los 50 años. Luego de los 50 años debe hacerse anualmente.




*Autoexamen:

Es una técnica realizada por la mujer para examinarse tanto visual como físicamente, con el propósito de detectar cualquier cambio en sus senos y/o anomalías presentes.








*Ultrasonido: se utiliza el diagnóstico de imágenes por ultrasonido para guiar a los instrumentos del radiólogo hacia el sitio del crecimiento anormal.







*Biopsia:
Es la extirpación o extracción de tejido mamario con el fin de examinarlo en busca de cáncer de mama u otros trastornos. Puede ser de varios tipos:

-Con Aguja Fina: se lleva a cabo bajo anestesia local. Consiste en aspiraciones simples con la ayuda de una aguja pequeña y angosta para extraer líquido de protuberancias que aparentan ser quistes. En la biopsia con aguja fina se emplea una aguja más grande para pasarla varias veces a través de la protuberancia y así extraer líquido y tejido, los cuales se evalúan a continuación para determinar si contienen células cancerosas.





-Estereotáctica:

Se usa una máquina especial para mamografías y utiliza radiación ionizante para ayudar a guiar los instrumentos del radiólogo hacia el sitio del crecimiento anormal.








* Estadificación de la Enfermedad

Tras el diagnostico de un Cáncer, el especialista procede a realizar estudios y pruebas para saber que tanto a crecido el cáncer y si se ha diseminado, hasta donde, para así poder establecer el tratamiento mas apropiado.

Se utiliza iniciales para referirse a distintos parámetros:

*T: Tumor

*N: Nodulo

*M: Metastasis

*T1: Si la masa que aparece es menor a 2cm

*T2: Si la masa que aparece es mayor de 2cm

*M1: Presencia de metastasis

*M0: No existe metastasis.






*Enfermedad de Paget:

También conocida como Enfermedad de Paget de pezón, es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema - con cambios en la piel del pezón. Tiene como características:
-Excavación unilateral
-Lesión seca y escamosa que sangra fácilmente
-Afecta toda la areola
-Acompañada de Carcinoma.








*Tumoraciones Benignas:

*Fibroadenoma: Es el tumor benigno (no canceroso) de las mamas más común y el tumor mamario más común en mujeres menores de 30 años. Los fibroadenomas por lo regular se encuentran como protuberancias solas, pero aproximadamente del 10 al 15% de las mujeres tienen varias protuberancias que pueden afectar ambas mamas.







* Características:

-Tumor duro
-Se ve en mujeres jovene

-No doloroso
-Móvil -Lobulado
-No irregular
-No presenta Adenopatías.

*Mastitis quística crónica:

-Llamada ´´Enfermedad poliquística o Fibriquística de la Mama´´
-Trastorno normal-Presencia de nódulos pequeños, únicos y/o múltiples.
-Hipersensibilidad
-Dolor con el periodo Menstrual-Se presenta como Masa Grumosa








*Mastitis:

-Se observa con frecuencia durante la lactancia.

-Presenta Fiebre, Sudoración y Escalofríos


-Se observa una masa Edematizada


-Hipersensible


-Enrojecimiento.
-Presenta Adenopatía Axilar



*Ginecomastía:

Ginecomastia es el agrandamiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre. Este trastorno suele estar asociado a una hiperprolactinemia (exceso de prolactina en sangre que también se sintetiza en varones).








*Nota: Según la Organización Mundial de la Salud(OMS), el porcentaje es de 8 o 9% de las mujeres que desarrollara a lo largo de su vida cáncer de mama. MUJERES CAMBIEMOS ESTE PORCENTAJE!

Diario Reflexivo. Cuello.

*Cuello

*Quiste tirogloso:

· Localizado por delante del musculo esternocleidomastoideo
· A nivel de la division carotidea
· Renitente, liso, indoloroso
· Puede infectarse
· Aveces se presenta como fistula

 *Higroma quistico:
· Anormalia congenitas linfaticos
· Tumor quistico voluminoso traslucido blando
· Situado en el cuello ampliamente

Puedo infectarse y formar una fístula Renitente, no doloroso, lisoManiobra de hamilton bailey Situado en la linea media.

*Torticolis:
· Congenita adquirida
· Cuello torcido
· Rigidez anormal ECM
· Limitacion del movimiento

*Tumor cuerpo carotideo:

El cuerpo carotídeo es una estructura que a. pesar de los muchos estudios efectuados hasta hoy, se conoce peco sobre fisiología. El tumor originado en dicho cuerpo es de frecuencia rara y el médico, por estar poco familiarizado con esa estructura, también desconoce acerca de su patología, forma de presentación, métodos diagnósticos y tratamiento. Se presenta una serie de seis casos tratados quirúrgicamente. Debido a un mal diagnóstico preoperatorio, hubo complicaciones en uno de ellos, las cuales incidieron en los resultados finales. Iguales problemas han sido reportados en otras series publicadas anteriormente.

Diario reflexivo. Lesiones de la piel.

Lesiones de la piel en la cabeza.

El doctor inicio la clase hablándonos de las lesiones que podemos encontrar en la cabeza.Entre estas lesiones tenemos el nevo pigmentado de los cuales hay muchas variedades, entre los cuales tenemos:

El nevo intradérmico, en este las células se encuentran por completo dentro de la dermis, comúnmente tiene pelo lo cual indica su benignidad, este puede tener forma de una macula aplanada, pálida, parda o rosada o carnosa, como una papila verrugosa pardo oscura.

El nevo de unión en este hay una irregularidad de las células en la unión de la epidermis con la dermis este se puede presentar como una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro, este se puede presentar en cualquier parte del cuerpo.

También tenemos el nevo compuesto, este tiene los componentes de los dos anteriores, si contiene pelo probablemente es intradérnico y si ocurre en la palmas de las manos, en la planta de los pies o en el escroto es probable que sea del tipo de unión.

Tenemos el nevo azul o mancha mongólica, este es una lesión intradérmica, que tiene forma de una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada de color gris pizarra a azul, aparece comúnmente en la cara, el dorso de las manos y nalgas.

El melanoma juvenil, este es un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia, no tiene pelo y puede ser levantado e incluso verrugoso y deben extirpare en la infancia cuando todavía son benignos porque si no se puede convertir en un melanoma maligno, el primer signo de este es la aparición de metástasis y la presencia de cambios como ulceración , cambio de tamaño, irritación, esto indica su malignidad.




Aspecto histológico de los nevos

1) nevo de unión;

2) nevo dermo-epidérmico o compuesto;

3) nevo dérmico;

4) melanoma maligno.


Entre las demás lesiones que pueden ocurrir en la piel tenemos el papiloma pigmento, esta lesión suele aparecer después de los 40 años de edad y aumenta lentamente su volumen hasta convertirse en nódulos pedunculados de color pardo y superficie arrugada, aparecen en la cara cuello y tronco.

El quiste sebáceo que suele aparecer en ele cuero cabelludo, por detrás de las orejas y en la cara y cuello.

El quiste dermoide, estos suelen presentarse en la linea media del cuerpo en la piel de la frente y del cuero cabelludo y en las hendiduras palpebrales.

El quiste senil de las personas de piel clara y ojos azules que tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo que tienden a susceptibles de generar en cáncer.

La queratosis seborreica que se trata de una lesión precancerosa que aparece en la edad avanzada en forma de nódulos verrugosos superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas.

El cáncer epidermoide que aparece con frecuencia en el cuello cara y cuero cabelludo y por ultimo el carcinoma de células basales que aparece alrededor de los ojos, oídos y nariz.



La cavidad bucal

Luego el doctor procedió a hablarnos de la cavidad bucal y nos comento que hay que inspeccionar los labios, los dientes, los bordes alveolares, la mucosa bucal, los paladares blando y duro, el suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe y que para esto necesitamos una lampara, un depresor de lengua, el dedo que palpa y un espejo laríngeo. Para esto necesitamos también que el paciente abra la boca ampliamente para poder observar su cavidad bucal y ver si hay anomalía.



Además de la inspección debemos valernos de otra herramienta muy útil que es la palpación, la cual se hace con las manos palpando la zona submaxilar, los bordes alveolares, la zona amígdalas, la lengua, se palpan también las glándulas parótidas y los ganglios linfáticos preauriculares.









Palpación de la boca




Lesiones de la cavidad bucal

El cáncer es la lesión mas importante de la cavidad bucal que nunca debe pasar inadvertido. sus lugares de elección son los labios y la superficie inferior de la lengua, su base, el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa y mucosa bucal. El mas común es el cáncer de la lengua, que aparece en la base de la lengua, a lo largo de los bordes o en la superficie inferior y el cáncer de labios que se observa comúnmente en varones de mayores de 50 años. También tenemos las leucoplasias que tiene forma de placa blanquecina translúcida reviste la mucosa de la lengua.



Hablamos también de las lesiones benigna de la lengua que pueden ser producidas en la avitaminosis, en personas con sífilis ,traumatismos, alteraciones de los dientes o en tuberculosis, como la lengua geográfica o la lengua saburral.


Además hablamos de las lesiones benignas de labios, dientes y mucosa; como el herpes labial, gingivitis, chancros, epulis, dientes de Hutchinson, quistes epiteliales, melanoma de la mucosa bucal y pólipos intestinal. Y de las lesiones de la orofaringe como la amigdalitis aguda y crónica, de absceso periamigdalinos , de la tuberculosis periamigdalar y de abscesos retrofaringeos.



Por ultimo las glándulas parótidas y de las patologías que pueden afectarla, como la parotiditis que es la hipertrofia de la glándula y constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende por delante o atrás hasta el el ángulo del maxilar, esta puede delimitarse fácilmente con la palpación.

Diario reflexivo. Cabeza.

La cabeza






La cabeza es donde se refleja las emociones. Esta puede examinarce con el paciente sentado o acostado, pero sentado resulta mucho mejor. Esta se examina con una buena luz y con el cuello y los hombros expuestos.


En el examen de la cabeza vamos a tomar en cuenta la piel, debemos observar si el paciente tiene lesiones, la implantación del pelo (su cantidad, textura y distribución), si el paciente presenta alguna masa, un nódulo o alguna cicatriz.













Debemos examinar los ojos y ver la el estado de las cejas, la forma de los ojos, las irregularidades de las pupilas, el estado de las conjuntivas. los movimientos extra oculares, la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación.
















En los oídos vamos a ver la implantación del pabellón auricular y debemos hacer una prueba es la audición que consiste en frotar las puntas del pulgar y el índice cerca de las orejas. Luego se examina con el otoscopio el conducto auditivo externo.












Pasamos después a la nariz observando su contorno y la simetría, se determina la permeabilidad de las coanas y se usa un espéculo para una inspección mas detallada.